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“120”急救合同仍属于医疗服务合同
——与李显先同志探讨

北京市华卫律师事务所 万欣律师


《人民法院报》4月13日刊登李显先同志《“120”急救合同的法律性质一文》，该文认为医疗急救合同是一种不同于医疗服务合同的独立合同，对此笔者认为医疗急救合同仍属于医疗服务合同的一类，特撰本文以资探讨。
一、急救中心属于医疗机构的一种。
该文认为“医疗服务合同的当事人是患者和医方，而医疗急救合同的当事人是患者、‘120’急救中心以及医疗机构。”将急救中心独立于医疗机构之外成为一类单独的主体，笔者认为此种说法值得商榷。
从现有规定来看，《医疗机构管理条例》第二条明确规定“本条例适用于从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。”《医疗机构管理条例实施细则》第三条规定的医疗机构的类别中第八项就是急救中心、急救站，这些规定都确定了急救中心的法律地位就是医疗机构的一种，而绝不是医疗机构以外的独立主体。
我国目前的院前急救组织管理形式大致可3分为以下四种：第一种急救中心包括一些治疗科室，可以将部分经院前抢救处理后的患者送回急救中心继续治疗，北京市急救中心是此种类型的代表，该中心是一家三级甲等医疗机构。第二种急救中心附属于某一家大型综合医院，拥有现代化的抢救仪器设备的救护车，经院前紧急救治后即可将患者送至附近医院，也可收入急救中心所在医院，重庆市急救中心即为此类型。第三种急救中心是经卫生行政部门统一规划，将全市各主要医院的急诊科统一构建一个急救网络，建立一个指挥中心负责全市急救工作的总调度。指挥中心接到120呼叫后，立即通知距离现场最近的医院急诊科，急诊科接到指令后立即派出医师、护士赴现场急救，并将患者接回医院继续接受治疗，如广州市。第四种急救中心并不附属于哪个综合性医疗机构，自身也不具备对患者进行继续治疗的条件，仅仅是提供紧急救治和安全转运的医疗服务，例如北京市红十字会紧急救援中心。
二、紧急救治仍然是是医疗行为。
该文认为急救中心的义务是采取一切必要措施以维持患者生命，并将患者及时送往医院，而不必在这过程中准确判断疾病种类，致病原因等，也不必采取进一步的治疗措施，笔者认为这种看法是不准确的。
所谓医疗活动是指医疗机构及其医务人员借助医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和。（《的理解与适用》，唐德华主编，中国社会科学出版社）因此紧急救治是医疗活动的一种。我们来看急救中心的院前急救医疗记录单，该记录有“主诉、病史、体格检查、急救措施及治疗原则、初步诊断、病种归类、病情、急救效果、诊费”等多个医疗项目，而绝非李文所述“不必在这过程中准确判断疾病种类、致病原因等，也不必采取进一步的治疗措施。”试想如果急救医师连疾病种类都没有准确判断，又如何采取一系列有针对性的急救措施？更谈不上什么安全转运了。
三、紧急救治中的转运行为并不影响急救合同作为医疗服务合同的属性。
紧急救治中的转运行为仅仅是紧急救治活动中的一个附属行为。急救中心医护人员在对患者进行逐步检查、诊断后，如果患者病情危重，不宜搬动，医护人员就必须对患者进行现场急救，如果患者不幸亡故，也就不存在运送行为。此时急救合同已经成立，但并不包括运送行为。医护人员进行现场诊治后，认为患者当前病情允许搬动，即将患者转运至医院或本中心继续治疗。在转运过程中医护人员也必须不间断地对患者进行监护，此转运行为实质上仍属于医疗行为，与普通的运输行为是不一样的。如果说急救中心的转运行为与普通运输行为是一样的话，患者或其家属又何必叫急救车，就近叫一辆出租车不是更方便吗？正如患者因骨折需要在医院手术植入钢板，虽然此钢板费用也是患者支付，表面上看存在买卖关系，但实质上患者需要的并不仅仅是一块钢板，而是医院提供的将钢板植入体内地医疗服务。买卖关系不会影响其与医院之间的医疗服务合同的性质。因此笔者认为，紧急救治行为中的转运行为并不影响急救合同作为医疗服务合同的属性。
四、急救合同的客体也仍然是诊疗行为。
法律关系的客体，称标的，指主体之间得以形成法律关系内容的目标性事物，债权关系标的为他人的特定行为。（《民法总论》，龙卫球著、中国法制出版社、第113页）正如前述，急救中心的转运行为是医疗活动的一种，不能等同于普通运送行为。患方拨打急救电话其目的是希望得到紧急救治额医疗服务，因此急救合同的客体行为仍为医疗活动。
综上所述，急救合同的主体仍为患方和医疗机构，其内容是急救中心提供紧急救治的医疗服务，患方支付对应价款，其客体仍为医疗活动。因此笔者认为急救合同医疗服务合同的一种，仍然受卫生管理法律、法规、规章制度规范。

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共同危险行为责任构成的理论反思

齐 汇清华大学法学院

【案情介绍】
正义网重庆4月21日讯，莫名其妙被高空掉下的花盆砸成７级伤残的受害者蒋祥发，将花盆下落地??重庆市渝中区文华大厦Ｂ座的55户住户共同告上法院。2002年4月16日，重庆市渝中区法院开庭审理了此案。
据了解，原告蒋祥发原是中国十八冶金建设公司第三工程公司的电工。2001年9月27日早晨6时许，当他途经文华大厦Ｂ座路段时，被该楼一住户抛下的一个装满重达两公斤左右泥土的塑料花盆击中头部，当即倒地昏死过去。之后，蒋被人送到医院抢救治疗，先后花去医药费７.１万余元。2002年9月25日，经市法医验伤所鉴定，蒋有轻度智能障碍，且伴有外伤性癫痫，属７级伤残。由于出事之后一直查不出是哪家住户扔下的花盆，７万多元的医药费使蒋祥发背下了沉重的债务。于是，他一纸诉状将文华大厦Ｂ座55户住户全部告上了法庭，要求这些住户共同赔偿医疗费、后续医疗费等各项费用25万余元。
法庭上，蒋祥发的代理律师认为，花盆是从文华大厦３、４单元抛下的，由于这起高空抛物伤人案一直无法查到肇事者，按照法律规定，该民事案件应由文华大厦整栋楼的住户共同承担相关法律责任 。

【各种观点】
在本案审理过程中，存在着这样几种观点：
第一种观点认为，按照传统侵权行为法中“为自己行为负责”的理论和过错责任的基本归责原则，本案中的原告必须查清到底是由哪个住户施加的侵权行为，并请求其承担相应的侵权损害赔偿责任。
第二种观点认为，应当依照侵权行为法中关于共同危险行为的有关规定，要求重庆市渝中区文华大厦Ｂ座的55户住户共同承担原告所受损害之连带赔偿责任。
第三种观点认为，本案中55户住户有一家的花盆掉下将原告砸伤的侵权行为并不构成共同侵权行为，而应当采取过错推定的归责方式，通过合理范围的划定来确定55户住户中应当推定由哪些人来承担损害赔偿责任。

【学理分析】
以上三种观点中，笔者支持第三种观点，即应当采取过错推定的归责方式来确定55户住户中应当推定由哪些人来承担损害赔偿责任。第一种和第二种观点在分别在法政策和责任构成上出现了实践和理论上的“不正义因素”，以下对于上述二者稍加分析。

一、对第一种观点的分析
根据第一种观点，受害者必须查清到底是由哪个住户实施的加害行为，并对其行使侵权损害赔偿请求权。但是由于人类社会的高速发展，现代社会中高层建筑以前所未有的速度在城市里激增，导致由此带来的一系列社会问题和法律问题。1此种问题所造成的损害的往往属于“瞬时发生的意外事件”，故此受害人常常无法预知和确定此种损害究竟为何人所为。按照侵权行为法的一般理论，侵权损害赔偿请求权的行使必须有特定的相对人，进而由此基础上证明侵权责任构成的其他要件。而在此种较为特殊的侵权行为中，由于被告往往难以确定，而导致被害人处于极为不利的地位，致使被害人的权利难以得到救济，从而违反了公平正义的自然法理念。
不过也许事实并不完全如此。在本案中，当受害人蒋祥发被高空掉下的花盆砸伤后，其如果真正希望找出肇事者在一般情形下也并非难事。如果其真正愿意查出加害人，蒋祥发完全可以以过失致人伤害罪为由，请求公安机关启动刑事侦察程序。一旦公安机关刑事侦察介入本案，相信本案的真凶将很容易查出。但是就本案看来，原告所希望的是及时的得到民事救济，而对于加害者刑事责任的追究把持消极的态度。因为如果真正查出真相，万一此人没有足够的责任财产，那么原告的损害依旧无法得到及时的补偿，而这对于原告将是极为不利的。因此原告选择了民事诉讼的方式，请求重庆市渝中区文华大厦Ｂ座的55户住户共同承担对其损害的连带赔偿责任，以期尽快得到民事赔偿。但是在民事诉讼中由于原告自己不能启动刑事侦察程序，因此要求由原告完全查清损害的实际制造者，实为难为原告之举措，此种处理案件的方式存在着不公平之处较为明显，故此不多赘。

二、对第二种观点的分析
按照第二种观点，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定：“二人以上共同实施危及他人人身安全的行为并造成损害后果，不能确定实际侵害行为人的，应当依照民法通则第一百三十条规定承担连带责任。共同危险行为人能够证明损害后果不是由其行为造成的，不承担赔偿责任”和我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第七款之规定：“因共同危险行为致人损害的侵权诉讼，由实施危险行为的人就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任”认为本案构成共同侵权中的共同危险行为，并对重庆市渝中区文华大厦Ｂ座的55户住户苛以向原告损害进行赔偿的连带责任。我认为，此种看法在学理上是不存在合理依据的。
首先，共同危险行为的构成要件应当包括以下几个方面：1、存在数个行为人或者参与人，且数人之间并没有共同故意或者共同过失；2、数人共同实施了危及他人人身安全或者财产安全的行为；3、数人的行为与损害后果之间的事实因果关系属于“不确定的因果关系”；2由以上三者我们应当看出，本案不符合共同危险行为的构成要件。首先，共同危险行为要求存在数个行为人或者参与人。而在本案中，实际上只存在一个加害人，并不存在数个加害人的情形。其次要求数个加害人共同实施危及受害人人身安全的行为，但是在本案中我们怎么也不能找到所谓“共同实施”的痕迹，因此亦不应当构成共同危险行为。最后要求加害行为与损害后果之间存在“不确定的因果关系”。而本案中除加害者外，其他54户住户根本就没有实施任何加害行为，甚至没有实施任何具有危险性的行为，又如何将“不确定的因果关系”加载于根本没有实施任何与原告损害有关的行为的住户身上呢？将此种情形视为共同危险行为显然是没有理论依据的。
其次，有的学者认为在此种情形下，应当让受害人处于一种优越的地位，使其合法权利能得到有效的保护。并认为从保护受害人出发，仅能证明自己未从事加害行为不能被免责，必须证明谁是加害人才能被免责。 我认为，这种立场是值得商榷的。其一，使受害人处于一种优越的地位是指对于加害人（此处的加害人包括实行了具有损害被害人利益的危险行为的加害人）而言，而不是对于所有人而言。之所以给予受害者这种法律上的优越地位是因为加害人的侵权行为导致法律对加害人进行了“减等的评价”，从而有利于被害者的救济。但是除开加害者外，其他的住户并没有实施任何加害于被害人的行为，又为何要对这些“无辜者”进行“减等的评价”呢？难道是因为这54户住户不应当住在重庆市渝中区文华大厦Ｂ座这座居民楼里？这显然是不成立的。其二，对于共同危险行为免责事由的问题笔者持有不同的见解。在此问题上，学界大致分为两大学派。一为肯定说，二为否定说。肯定说认为，只要数人中有人能够证明自己根本没有加害他人的可能的，也就证明了自己没有实施危险行为，此时即便其他人中仍然不能确知谁为加害人，也应当将该人排除在共同危险人之外，使其免责。 否定说的学者认为为了更加有效的保护受害人应当采取否定说，因为即使数人中的某人能够证明自己没有加害行为，也不能当然地令其他人负赔偿责任，倘若其他人也如法炮制地证明自己没有加害行为，则势必会发生全体危险行为人逃脱责任的现象，受害人所受损害根本无法获得补救。 我认为，此二种观点都存在着值得商讨的地方。对于肯定说，笔者提出的疑问是“能够证明自己根本没有加害他人的可能的，也就证明了自己没有实施危险行为”又怎么会纳入要证明的视野之内呢？比如，有的学者举例，说甲乙丙三人同时开枪，有一发子弹打中了受害人丁，导致丁由于中弹死亡。然后说由于甲的子弹开枪时被卡在了枪膛里，没有发射出去，因此在诉讼中，甲可以举证证明自己的行为根本不存在伤害丁的可能，由此被免除共同危险行为的赔偿责任。但是没有发射子弹，在根本上就不可能造成对丁的损害，实属加害行为客观不能的场合。既然根本没有实施具有危险性的行为，又怎么会被纳入共同危险行为的“考察范围”之内呢？对于否定说，笔者认为这种观点过分的强调受害人的权利而极大的忽视了加害人的权利，剥夺了加害人在自己处于不利局面下“为自己辩护”的权利。在司法实践中不宜采用。其三，依照王利明教授的观点，“从保护受害人出发，仅能证明自己未从事加害行为不能被免责，必须证明谁是加害人才能被免责。”此种对免责事由的界定方式可能会导致对加害人极为不利的局面。首先，这种严格的限制不利于保护无辜者的合法权益，给非实际造成损害者施以过重的证明负担，将公平和正义的天平过分的倾向于受害人一方，不利于实现法的正义性和正当性。其次，要求数个加害人指认到底是由哪个具体的加害人实施了侵权行为将有违共同危险行为的本质属性。因为如果有人可以通过举证证明到底是由哪一个侵权人实施了侵权行为，势必将打破共同危险行为的构成格局。共同危险行为的归责方式本来就是在查不清真正的加害人的情况下才予以实施的一种处理损害赔偿的方式，但是如果共同危险行为人能够证明具体由哪一个加害人实施的加害行为，将超出共同危险行为的理论范畴，成为其他的侵权归责形态。最后，此种“排除自己，指认他人”的方式在实际操作中具有弊端。因为如果在数人中某人确知哪个共同危险行为人为实际的侵权人，但是由于胁迫等种种原因致使其不敢提出指认的情形，将有可能导致非公平和非正义的产生。就算事后查出此种胁迫的原因予以司法救济，也将是司法资源的一种浪费。另一方面，这种指认有可能导致几个共同危险行为人为了使自己脱身从而联合起来指认一个共同危险行为人的情形，而当此被指认人为无辜者时，将更加的有失公允。

三、对第三种观点的分析
第三种观点认为，本案中55户住户有一家的花盆掉下将原告砸伤的侵权行为并不构成共同侵权行为，而应当采取过错推定的归责方式，通过合理范围的划定来确定55户住户中应当推定由哪些人来承担损害赔偿责任。之所以该种观点认为本案不够成共同侵权行为，理由在于本案中并非55户住户均同时实施了对原告蒋祥发的危险行为。如果说本楼的55户住户同时将55个花盆从楼上扔下，其中有一个或者数个砸中原告，那么本案即可认定为共同危险行为。有的学者对此种认定方式提出了疑义，认为如果机械的照搬共同侵权行为的构成要件，将“共同行为”的范围作严格限定范围的解释将有可能导致不利于对原告的救济。比如德国学者Esser对于如何认定“共同行为”提出了一个较为宽松的标准，其认为：“只要当受害人陷于因果关系举证上的困难时，就不应当局限于数个参与人应有时间与空间上的结合这一要件，即使没有如此结合的事实，也会适用共同危险行为。”目前，Esser的这一学说已经成为了德国的通说。
虽然Esser的学说已经成为德国的通说，但是笔者认为这种学说并不适合在我国适用，此种学说借鉴进来，将有可能导致外部资源难以本土化的尴尬。Esser的学说之所以成为德国的通说，是因为德国民法在其漫长的发展与进化的过程中，不断的总结本国司法实践经验和本国公民道德水准以及认识问题的基本观点和态度后得到的理论。在德国人看来，这种制度的建构能使得法意与人心之间形成和谐的统一。
在德国民法的发展历程中，对于共同行为的判断经历了一个由严格到宽松的演变过程。早期的德国帝国法院与联邦最高法院都非常严格的解释共同危险行为，要求数个被告的行为必须是在同一时间、同一场所的行为，即“时空上的共同性”。如果各被告的行为在时间上和场所上发生了分离，就不属于共同危险行为。 后来，随着德国民法的发展和社会的进步，法院的判例和学说逐步放宽了这一要求，认为只要具有时间或场所上的关联性就可以了，无需时空上的同一性。由于此种观点受到德国著名民法学家Karl Larenz的推崇，因此在一段时间内，此种认识成为德国的通说。
对于共同危险行为构成要件中，到底如何认定“共同行为”，我国大陆学者提之甚少。其实该问题甚为重要。因为如果将此种认定标准规定得过于宽松，将导致那些与受害人的损害毫无关系的人被无辜的背上证明责任的沉重包袱，这样对于这些共同危险行为中的无辜者是极为不公平的。他们往往没有实施任何具有危险因素的行为，而要承担一定的损害赔偿责任。这种制度设计在当今中国社会的大环境下是不符合民众基本意愿和内心情感的。如果将标准规定的过于宽泛，将有可能导致司法资源和社会资源的巨大浪费。因为在这55户住户中的大多数看来，自己并没有实施任何加害行为，而要自己承担原告蒋祥发的损害赔偿责任的这种做法是不正义的。因此他们就会想尽一切办法来证明自己的免责事由。由于人数较多，每个人都来证明自己的免责事由势必导致司法程序的冗长和社会应有资源的浪费。另一方面，从主观证明责任的角度来看，要证明某个事实存在往往是比较容易证明的，因为发生过抑或既已存在的事实在现实中往往留有痕迹。而如果要行为人证明自己没有做过某个行为，将非常的困难。 在本案中，55户住户中没有实行侵权行为的住户需要证明自己与原告的损害无关，就必须证明以下一些事实：1、自己家里在案发之时没人，且自己家里没有用花盆养花（因为搁置在窗台或者阳台上的花盆有可能受外界的某种因素影响而从高空坠落）；2、自己当时却实在家，但是不存在将花盆碰落的事实。而这些事实当中大多数是属于某种事实没有发生过的证明，此种证明往往很难穷尽所有的合理怀疑的情况，因此对于这些“无辜的大多数”施以如此重的证明责任将有违正义的基本理念。因此，我认为将认定“共同行为”的标准扩展得过于宽泛在现今的中国社会是不可取的，这种制度的移植应当稍加缓行。
相反，如果将此种标准认定的过于严格，又极有可能导致无辜的受害人无法得到充分而及时的救济。此种假设的理由在前文第一种观点的阐述中已经加以说明，故此不赘言。
综上所述，笔者认为应当在无辜的受害人和无辜的“大多数”之间寻求一种适度的平衡，既使得受害人能及时的得到救济又不冤枉那些自始“置身事外”的善良人。我比较赞同Larenz教授的观点，认为数人的行为具有一定的时间和空间上的关联性，以致这些行为被整体的加以看待，并都与受害人损害事实之间存在潜在的因果关系。因此在处理本案的过程中，我们不能够一味的为了保护受害人的利益而对整栋楼的住户均苛以赔偿责任。而应当通过物证检验技术比较精确的确定是从哪一层以及以上的楼层扔下来的，然后再将具有这种加害可能性的住户和房屋的产权人拉入诉讼程序，通过法庭辩论与调查，充分的予以他们“为自己辩护”的权利，从而排除不具有加害可能性的住户，最后要求那些不能证明自己免责事由的住户对原告的损害承担连带责任。但是这种对“无辜”住户苛以损害赔偿责任的理论依据不应当视为共同危险行为中对行为人的责任认定，而应当理解为一种单纯的过错推定。即原告能证明其所受的损害是由被告或者有可能由被告所致，而被告不能证明自己没有过错，法律上就应当推定被告有过错并应负民事责任。

【结语】
这是一篇并不规范的学术论文，因为并不存在所谓之提出问题、分析问题、解决问题的严谨的逻辑结构，从观点的取向上来看，本文具有更多的后现代法学中解构主义的理论色彩，更多的是在怀疑、在发问、在思考、在批判。本文并不符合法学建构主义的理论要求，没有提出什么理论上的“新鲜货”，所以只能是一种反思和检讨。西方后现代主义哲学家言及：“没有建构的解构是不负责任的解构”，或许本文又再一次的将自身置于这种批判的视野之内，但求引发法律人对于共同危险行为责任构成的理论反思与自我检讨。
本文中笔者着力论述了关于共同行为的认定标准的问题，并提出要找寻符合中国本土资源和人情习惯的制度建构抑或制度移植。Esser教授的理论虽然在德国具有通说地位，但是他所倡导的那种宽松的认定标准并不符合我国现阶段老百姓的基本情感和道德范畴。因此如何制定或借鉴国外在共同危险行为这一问题上的制度规定，并使其符合中国人的价值情感和评判标准将是我国侵权法学界值得再研究的一个问题。

尾注：
1 由于现代社会高层建筑的增加，带来一系列的问题。比如在高层建筑之间形成了各种长度、宽窄不一的“建筑峡谷”，而这些“建筑峡谷”又往往导致城市飓风的产生。在法律方面产生了建筑物搁置物、悬挂物坠落致人损害的情形，在日本亦有因建筑物过高导致遮挡阳光而引发的基于光明权而产生的请求权等。
2 参见王利明主编：《人身损害赔偿疑难问题：最高法院人身损害赔偿司法解释之评论与展望》，中国社会科学出版社2004年版，第229页以下。（此部分由程啸撰写）
王利明：《侵权行为法归责原则研究》，中国政法大学出版社2002年版，第312页。
当然，王利明教授的观点应当属于肯定说中较为严格的一种认定免责事由的方式，但总的来说还是偏向于肯定说的基本立场。
肯定说和否定说的观点参见王利明主编：《人身损害赔偿疑难问题：最高法院人身损害赔偿司法解释之评论与展望》，第237页。（此部分由程啸撰写）
参见王利明主编：《人身损害赔偿疑难问题：最高法院人身损害赔偿司法解释之评论与展望》，中国社会科学出版社2004年版，第231页。（此部分由程啸撰写）
在这个方面，德国的一些制度设计中我们可以看到与我国的极大的不同之处。比如德国刑法关于不作为犯罪的规定方面，德国人认为如果看到有人落水，而站在岸边的围观者见死不救，通通构成不作为犯罪。而如果将此种制度引进到中国，将导致法意与人心的脱离。德国的社会结构与我国存在巨大的差异，人们在道德以及情感等方面的认识和标准存在着差异，因此Esser的观点是适应德国社会基本价值观念和人们基本情感的制度建构，但是此项制度如借鉴到当今中国，将导致外部资源难以本土化的结果。
例如德国帝国法院（RG）1919年7月12日。本资料来源于王利明主编：《人身损害赔偿疑难问题：最高法院人身损害赔偿司法解释之评论与展望》，中国社会科学出版社2004年版，第230页。（此部分由程啸撰写）
在此问题上能予以提及的例子有很多。比如要求行为人证明自己结过婚，行为人只要拿出结婚证或者离婚证即可证明。但是如果要求行为人证明自己没有结过婚，则是相当困难的事情。又比如要求行为人证明自己说过某句话，行为人可以提供相关的人证和某些视听资料予以佐证。但是如果要求行为人证明自己没有讲过某句话，将是十分困难的事情。因为既然没有讲过，就意味着在世间没有留下过任何痕迹，没有任何痕迹的证据又何以加以直接证明呢？
此种定义先见于佟柔主编：《中国民法》，法律出版社1990年版，第570页。笔者对于原文的定义进行了一些增改，以符合本文的基本立场。